SMK KAMUNTING KG EXPO 34600 KAMUNTING Tel: 05-8913723

________________________________________________________________________­­­­_______________

KEM JEJAK SAINS

BIODATA PESERTA

A  MAKLUMAT PELAJAR

1.  Nama Penuh seperti pada kad pengenalan: …………………………………………………………………………………………...

2.  Tingkatan: ………………………         3.  Jantina:  L  /  P        4.  Bangsa: …………………….

5.  No K/P: ……………………………………………                             6.   Agama: …………………………….. 

7.  Alamat tempat tinggal: ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………… ………………………… Tel:…………………………………………..

8.  Alamat surat menyurat:……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

B  MAKLUMAT IBU/BAPA

1.  Nama penuh bapa:………………………………………………………………..….           2.  Pekerjaan: ………………………………

3.  Nama penuh ibu:……………………………………………………………………….           4.  Pekerjaan:………………………………

5.  Pendapatan bapa sebulan :  ………………………………………..             6.  Pendapatan ibu sebulan : …………………..

C  MAKLUMAT PENJAGA (Isikan bahagian ini jika murid tidak tinggal dengan ibu/bapa)

1.  Nama penuh penjaga:………………………………………………………………..….           2.  Pekerjaan: ………………………………

3.  Status penjaga:       Berkahwin/ ibu tunggal/bapa tunggal       4.  Hubungan dengan murid:………………………………

5.  Pendapatan penjaga sebulan :  …………………………             6.  Pendapatan isteri penjaga  sebulan : …………………..

7.  Alamat penjaga: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………….     Tel: ……………………………

D  WARIS TERDEKAT YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA KECEMASAN

1.  Nama:……………………………………………………………………………..       2.  Pertalian : ……………………………………

3.  No Tel : …………………………….              4.  Alamat :……………………………………………………………………………………………..…

(Borang yang lengkap hendaklah dikembalikan kepada  Pn Noriah Ahamad sebelum atau pada  8 April 2013)